Rafael J. Valdes, D.D.S., P.A. 7755 S.W. 87th Avenue, Suite 100, Miami, FL 33173

Home


Su tiempo es precioso para nosotros! Complete por favor este formulario, esto nos ayudara a procesar sus necesidades antes de su primera consulta. Todas las secciones marcadas con * son informacion requerida, gracias!

Nombre:*
Correo Electronico: (ie."joe@aol.com ")*
Cuidad, Estado:*
Codigo Postal :*
Numeros de telefono:*
Mejor hora para llamar:
Informacion de paciente
ESTA TOMANDO ALGUN MEDICAMENTO?:
TIENE ALGUNA ALERGIA?:
TIENE ALGUN PROBLEMAS DE LA SANGRÍA?:
TIENE PROBLEMAS DEL CORAZON?:
TIENE SEIZURES?:
ESTA USTED BAJO CUIDADO de un MÉDICO?:
CUALQUIER OTRA PREGUNTA O COMENTARIO: